卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-26 02:24:41   浏览:8145   来源:法律资料网
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卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为指导医疗机构进一步做好甲型H1N1流感医疗救治工作,应对可能发生的甲型H1N1流感大流行,我部组织专家结合我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料,并借鉴世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新防控经验和相关资料,对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)》进行了修订,研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中使用。

2009年5月8日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)》(卫发明电〔2009〕72号)和5月15日印发的《甲型H1N1流感确诊病例出院标准(试行)》(卫发明电〔2009〕82号)同时废止。





卫生部办公厅

二〇〇九年七月十日



甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)


  2009年3月,墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病,其病原为新甲型H1N1流感病毒,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”,后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。

  本诊疗方案是在5月8日公布的第一版诊疗方案的基础上,依据近期国际诊疗研究及我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病,其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学

  甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状,直径为80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒,基因组约为13.6kb,由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学

(一)传染源。

  甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒,但目前尚无证据表明动物为传染源。

(二)传播途径。

  主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

(三)易感人群。

  人群普遍易感。

三、临床表现和辅助检查

  潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。

(一)临床表现。

  通常表现为流感样症状,包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/ 或腹泻。约10%病例可不发热。

  体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

  可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

  患者原有的基础疾病亦可被诱发加重,呈现相应的临床表现。

  病情严重者可以导致死亡。

(二)实验室检查。

1.外周血象:白细胞总数一般不高或降低。

2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。

3.病原学检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。

(2)病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

4.血清学检查:动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)胸部影像学检查。

  合并肺炎时肺内可见片状影像。

四、诊断

  本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

(一)疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:

1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例,并出现流感样临床表现的。

密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群,具体包括:诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员;与病例共同生活、工作的人员;接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区,也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区,出现流感样临床表现。

3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,但进一步检测排除既往已存在的亚型。

(二)确诊病例。

出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:

1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。

2.分离到甲型H1N1流感病毒。

3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

五、高危病例及重症病例

(一)高危病例。

高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重,病死率较高的人群。包括:

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.妊娠妇女;

4.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病,心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者;

5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

(二)重症病例。

当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例:

1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。

2.合并感染中毒性休克。

3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

六、临床分类处理原则

(一)疑似病例:在通风条件良好的单人房间进行隔离观察,不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)治疗。

(二)确诊病例:在通风条件良好的房间进行隔离治疗,可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)治疗。

七、治疗

(一)一般治疗。

休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。

(二)抗病毒治疗。

研究显示,此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例,无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)治疗。

对于需要使用奥司他韦治疗的病例,应尽可能在发病48小时内用药(36小时内最佳),疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者,予30mg b.i.d.;体重15-23kg者,予45mg b.i.d.;体重23-40kg者,予60mg b.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。

(三)其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.合并细菌感染时,给予相应抗菌药物治疗。

5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时,可根据当地医疗设施条件,转入具备防控条件的ICU治疗。

(四)中医辨证治疗。

1.风热犯卫

主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。

舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。

治法:疏风清热

基本方药:银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g

薄荷(后下)3g 生甘草3g

煎服法:水煎服,一日1至2付。

加减:苔厚腻加广藿香、佩兰;

咳嗽重加杏仁、枇杷叶;

腹泻加川黄连、广木香。

常用中成药:疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂;藿香正气、葛根芩连类制剂等。

2.热毒袭肺

主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。

舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清肺解毒

基本方药:炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏(先煎)30g

知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g

柴胡15g

煎服法:水煎服,一日1至2付。

加减:便秘加生大黄。

常用中成药:清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。

3.气营两燔

主症:高热,烦躁不安,甚者神昏,咳嗽,胸闷憋气,或喘促气短。

舌脉:舌质红绛,苔黄,脉细数。

治法:清气凉营

基本方药:水牛角15g 生地15g 赤芍10g 银花15g

丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g

瓜蒌30g 生石膏(先煎)30g 栀子12g

煎服法:水煎服,一日1至2付。

加减:便秘加生大黄;

高热肢体抽搐加羚羊角粉。

常用中成药:安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

注:以上药物应在医师指导下使用;剂量供参考,儿童剂量酌减;有并发症、慢性基础病史的患者,随证施治。

八、出院标准

体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定,咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。

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我对《劳务派遣若干规定》(征求意见稿)的建议

建议人:湖北大晟律师事务所律师孙斌

人力资源社会保障部法规司:
以下是笔者学习《征求稿》后的想法和建议,希望这些想法和建议能够重视、关注:

第二条〔定义〕本规定所称劳务派遣,是指用人单位以经营方式将招用的劳动者派遣至其他用人单位使用,由后者直接对劳动者的劳动过程进行管理的一种用工形式。
用人单位将业务发包给承包单位,但对从事该业务的承包单位劳动者的劳动过程直接进行管理的,属于劳务派遣用工。
建议:本条对劳务派遣的解释是一个包容式的解释,其核心是“用工单位直接对劳动者的劳动过程进行管理”中的“直接”。这个核心也促成了本条第二项的规定,为制止“假外包、真派遣”情况的出现,对劳务派遣的适用范围进行了明确。
现阶段用工输出除了劳务派遣外,还存在用工承包及用工承揽(由于用工承揽需要用人单位有相应的资质,其用工与劳务派遣的联系在本文中暂不加以讨论)。
用工承包又称为劳务外包,严格意义上的劳务外包应当是劳务外包公司对相应劳务承包后,对劳动者的劳动过程直接进行管理,并在一定意义上不受发包单位约束的用工方式。
对发包单位的规章制度是否适用于劳务外包公司的员工,这是本条第二项没有介入的话题。
事实上劳务外包公司在用工上应相对独立,但同时要受承包协议的约束。就劳动规章制度的适用上,劳务外包公司的劳动规章制度具有唯一的约束性,而发包单位的劳动规章制度对劳务外包公司员工没有任何的约束力。但要注意的是用工过程中也包含非劳动规章制度的应用,且劳动规章制度与非劳动规章制度之间又存在一定的联系,这种情况下劳务外包公司在承包过程中必须适用发包单位的相关证件(如生产许可证、卫生许可证等),由于这些特定的证件存在的前提在于法律、法规效力性强制性规定,因而发包单位依据上述规定制定的规章制度中的部分条款,应当适用于劳务外包公司员工。同时发包单位在管理上对劳务外包公司员工不当的行为只能制止,可告知劳务外包公司进行处理。
因此为区别“真外包、非派遣”与“假外包、真派遣”之间的区别,笔者建议增加本条第三项规定:
用人单位将业务发包给承包单位,但对从事该业务的承包单位劳动者的劳动过程不直接或者间接管理的(承包单位对劳动者的管理可适用按照法律、法规效力性强制性规定所制定的发包单位规章制度),不属于劳务派遣用工。

第四条〔三性岗位〕劳动合同用工是我国的企业基本用工形式。劳务派遣用工是补充形式,只能在临时性、辅助性或者替代性岗位上实施。
临时性工作岗位是指存续时间不超过六个月的工作岗位。
辅助性工作岗位是指为主营业务岗位提供服务的非主营业务岗位。用工单位的辅助性岗位由用工单位根据所处行业和业务特点,提出拟使用劳务派遣用工的辅助性岗位列表,经与工会或职工代表大会共同协商确定,并在用工单位内公示,接受监督。
替代性工作岗位是指用工单位的劳动者因脱产学习、休假等原因无法工作的一定期间内,可以由其他劳动者替代工作的岗位。
第五条〔用工比例〕用工单位应当严格控制劳务派遣用工数量。用工单位在辅助性岗位使用的被派遣劳动者数量不得超过用工总量的10%。
前款所称用工总量是指用工单位订立劳动合同人数与用工单位辅助性岗位使用的被派遣劳动者人数之和。
计算劳务派遣用工比例的用工单位是指依照劳动合同法和劳动合同法实施条例可以与劳动者订立劳动合同的用人单位。

建议:劳务派遣的泛滥,一方面是《劳动合同法》没有对“三性”工作岗位认定作出明确的解释,另一方面更实质的是用工单位故意违法在非“三性”工作岗位上大量使用劳务派遣员工。
如果按照本条第四条规定将“辅助性”工作岗位认定交给用工单位,实质是要用工单位纠正自己的违法行为,且通过工会、职代会方式来纠正。
就工会的地位而言,随着最高法院劳动争议司法解释(四)第十二条规定的实施,到目前为止笔者还没有听到或者看到任何一级工会组织对此提出不同的意见。在这种背景下企业工会在企业中的地位已不具备承担维护本单位职工权益的重任,更何况又是与本单位没有劳动关系的劳务派遣员工。
同样职工代表大会能否依法确认“辅助性”工作岗位,答案同样是不可能的。用工单位大量违法使用劳务派遣员工是有特定的目的或者解决特定的问题。简单的说用工单位要证明自己的合法性,这在逻辑上是不成立的。
事实上确定“辅助性”工作岗位,应当是人保部门的行政职责。如果通过立法将行政机关的职责授权给企业,是否等于在说人保部门已放弃了对劳务派遣的监管?
对“辅助性”工作岗位的认定,笔者认为有两种途径可能解决这一问题:一是人保部门出台“辅助性”工作岗位的专门解释,二是人保部门会同有关部门根据各种行业的特点确定各行业辅助性工作岗位范围。
笔者要特别说明的是“辅助性”工作岗位由用工单位进行确定的办法,在实践中存在很大的立法漏洞。在用工单位对辅助性岗位进行确认后,如果劳务派遣员工认为该规定损害了自己的权益,可根据《劳动合同法》第三十八条第四款规定与用人单位解除劳动合同要求经济补偿(劳务派遣的特殊性决定劳务派遣员工要同时遵守用人、用工单位的规章制度,用工单位的规章制度为用人单位规章制度的重要组成部分)。到时为解决三方之间的纠纷,人保部门最终要参与其中确定“辅助性”工作岗位的合法性才能解决实质问题。
笔者对劳务派遣用工比例只将“辅助性”岗位列入计算的方法十分不理解,虽然笔者也认可将季节用工(如食品行业等)在特定的条件下(如基于特定季节、特定节日进行生产而每年固定时间急需用工)不列入用工比例,但如果按照这一规定将促成用工单位和劳务派遣单位联手在“临时性”工作岗位上大展手脚。
举例:某一石油公司有2000名加油站加油工,原签订劳动合同确定的是“辅助性”工作岗位,现为规避《征求稿》规定将这些加油工全部转为“临时性”工作岗位。
在具体操作上要做到这一点也非常容易,可联手多家石油公司与一家劳务派遣公司签定半年期的劳务派遣协议,之后安排一加油工到A公司做半年的临时性岗位,到期后又安排到B公司做半年临时性岗位。以此类推可以合理合法地长期使用同一劳务派遣员工,以此规避《劳动合同法》第五十九条第二款所禁止的“不得将连续用工期限分割订立数个短期劳务派遣协议”规定。
笔者认为劳务派遣用工比例的规定应包含全部的工作岗位,如果只限于“辅助性”工作岗位,劳务派遣单位、用工单位将联手在其他两个岗位全面使用劳务派遣员工,最终的结果将让这一规定形同虚设。
在劳务派遣用工比例上,就企业用工而言1000人以下公司劳务派遣用工数量比例规定10%是比较合理的,而1000以上公司劳务派遣用工数量应不会超过5%,5000人以上公司劳务派遣用工比例应更低。笔者认为应结合用工单位实际用工的需求对劳务派遣用工比例重新做出新的用工比例规定,否则统一劳务派遣用工比例将首先损害国有大中型企业劳务派遣员工的利益。
劳务派遣用工比例计算上实践中企业人力资源部门会根据公司业务的变化制定相关的用工计划。这一用工计划是确定用工单位用工总量的基础。
在具体实施前劳务派遣公司和用工单位应提前向人保部门申报后一阶段用工单位用工总量及劳务派遣用工数量的报告将是确定劳务派遣用工比例的最好证明,人保部门在收到报告后经初步审查,在具体用工发生前在人保部门网站公布让公众监督。
提前申报并公布用工单位用工总量及劳务派遣用工比例既有利于约束用工单位的用工行为,也有利于维护劳务派遣员工的利益,更有利于处罚劳务派遣公司和用工单位超比例用工的违法行为。
另外为防止劳务派遣单位、用工单位通过“三性”工作岗位的特点,随意调整不同的工作岗位,建议对“三性”工作岗位之间的调整(调动)进行约束,笔者建议增加以下限制性规定:
临时性岗位期限到期后6个月内用人单位不得再安排被派遣的劳动者从事临时性岗位工作,劳务派遣单位可以安排其从事替代性岗位工作,但不得安排其从事辅助性岗位工作。
从事辅助性岗位被派遣劳动者可以重复从事该岗位,也可从事其它岗位工作。但从事其它岗位期限到期后非经被派遣劳动者书面同意,不得再安排从事辅助性岗位工作。
替代性岗位期限到期后不得安排被派遣劳动者从事辅助性岗位工作,从事临时性岗位工作应事先得到被派遣劳动者的书面同意。

第七条〔签订劳动合同〕劳务派遣单位应当依法与被派遣劳动者签订书面劳动合同,并明确告知该劳动者为劳务派遣用工形式。
建议:由于“三性”岗位具有各自的特点,为防止用人、用工单位利用该特点损害被派遣劳动者的利益。笔者建议在劳动合同中列入劳动者在签订劳动合同时约定的工作岗位在“三性”岗位中的具体类型,在劳动合同期间调整工作岗位时具体确认方式,这样也与《征求稿》第十五、十六条规定相一致。建议本条作以下修改:
劳务派遣单位应当依法与被派遣劳动者签订书面劳动合同,并明确告知该劳动者为劳务派遣用工形式及工作岗位具体类型。在劳动合同期间调整工作岗位的,应以书面下达调整工作岗位及该岗位具体类型的通知。

第八条〔劳动合同期限〕劳务派遣单位应当与被派遣劳动者订立二年以上的固定期限劳动合同。经双方协商一致,可以订立无固定期限劳动合同。

中华人民共和国海关关于境外登山团体和个人进出境物品管理规定

海关总署


中华人民共和国海关关于境外登山团体和个人进出境物品管理规定

1992年3月10日,海关总署

第一条 为促进我国登山事业的发展,加强对境外登山团体和个人进出境物品管理,根据《中华人民共和国海关法》、《外国人来华登山管理办法》以及国家有关法规,特制订本规定。
第二条 境外登山团体和个人进境从事《外国人来华登山管理办法》所列的登山活动,经有关主管部门审核批准后,其进出境登山用物品,统一由中国登山协会(以下简称“中国登协”)归口管理,负责持有关主管部门的批件向海关办理物品报关、担保、核销、结案等手续。
第三条 境外登山团体和个人运进、运出登山用物品,由登山活动所在地或临近地海关(即主管海关)负责审批验放管理。
第四条 境外登山团体和个人运进、运出登山用食品、急救药品、防寒衣物、高山专用技术设备、燃料、氧气设备、易损的汽车零配件等消耗性物品,属于“特准进口物品”范围,经主管海关审核在自用合理数量范围内的,予以特准免税放行。其中:各种食品每人每天共计限十公斤,防寒衣物及被褥每人每种限十套。
超出上述自用合理数量范围的物品,以及自用的烟酒,经海关核准后,予以征税放行。
第五条 境外登山团体和个人运进、运出登山用的通讯、摄影、摄像、录像、测绘器材和机动交通工具等非消耗性物品,属于“暂时进口物品”范围,由中国登协按规定向主管海关缴纳保证金后,暂准免税进境。其中运进无线电通讯设备和器材,需交验国家无线电管理委员会的批件;
随同登山团体和个人进境的境外记者运进的摄影、摄像器材,需交验外交部新闻司或全国记协的批件。
第六条 境外登山团体和个人以及随行的境外记者随身携带进境的上述“暂时进口物品”(机动交通工具除外),由进境地海关凭有关主管部门的批件和中国登协缴纳的保证金暂予免税放行;或者,验凭主管海关出具的联系单,作为转关运输货物,由中国登协负责转运至主管海关办理。
对上述人员携带进境的其它物品,进境地海关按照《中华人民共和国海关对进出境旅客行李物品监管办法》有关规定验放。
第七条 境外团体和个人登山时采集的标本、样品、化石和在境内拍摄的音像资料以及测绘成果,由中国登协负责报国家有关主管部门审查。出境时,海关凭中国登协出具的有关主管部门的审批件查核放行。
第八条 境外登山团体和个人一律不准运进运出中华人民共和国禁止进出境物品。
第九条 经海关核准暂时免税进境的登山物品,不得移作它用,并应在规定的期限内复运出境。如因特殊原因不能复运出境的,应由中国登协在规定暂准进境期限内,办妥正式进口手续,向海关结案。
第十条 登山活动结束后,境外登山团体和个人留赠给中方的登山用物品,由中国登协按本规定第九条办理有关手续。
第十一条 中外联合登山团体进出境登山用物品,海关根据有关主管部门提供的中外登山人员总数合并审批有关登山物品数量。具体手续参照本规定有关条款办理。
第十二条 对违反本规定的,海关将依照《中华人民共和国海关法》和《中华人民共和国海关法行政处罚实施细则》规定予以处罚。
第十三条 本规定自一九九二年五月一日起施行。