襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法
湖北省襄阳市人民政府
襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法
襄 阳 市 人 民 政 府 令
第17号
《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2011年5月25日市人民政府常务会议审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
市长 别必雄
二〇一一年六月二日
襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为了进一步完善城镇基本医疗保险制度，提高保障能力、提升服务水平、方便参保人员就医，根据国家、省有关实行医疗保险市级统筹文件规定，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的城镇基本医疗保险市级统筹实施工作。
城镇基本医疗保险按照统一政策，统一服务标准，统一基金管理办法，统一经办流程，统一信息系统的要求推进。根据金保工程建设规划加快推进信息系统建设，在市本级建立市级中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一的管理软件。实现纵向到各县市、乡镇（街道、社区），横向到定点服务机构、税务等部门信息互联互通，为城镇基本医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。
第三条 城镇基本医疗保险参保范围：
根据《社会保险法》的有关精神，城镇基本医疗保险本着依法推进、全员参保的原则进行。
（一）城镇职工：本市境内所有用人单位，包括各种类型企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业组织、有雇工的个体工商户、无雇工的个体工商户、城镇非全日制从业人员及其他灵活就业人员等。
（二）城镇居民：本市范围内在城镇就读的大、中专（技工）院校，中、小学校，幼儿园等各级各类公（民）办学校在校学生，18周岁以下城镇居民及年满18周岁以上的非从业城镇居民及城市规划区内失地农民。
第四条 根据经济发展、社会进步和基本医疗保险制度运行情况，适时调整基本医疗保险缴费基数、缴费比例、大额医疗救助筹资标准、住院起付标准、住院报销比例和最高支付限额等相关政策。
第五条 医疗保险市级统筹后，各县（市）和襄州区要切实履行扩面征缴，加大财政投入，确保医疗保险本级财政预算和配套资金及时足额到位。相关部门要各司其职，密切配合，共同做好医疗保险市级统筹工作。
第二章 基金征缴
第六条 城镇基本医疗保险筹资标准
（一）城镇职工
缴费基数：在职职工个人原则上按本人上年度全部收入确定，职工月平均工资高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，按300%确定；低于上年度全市在岗职工平均工资100%的，按100%确定。全部收入高于上年度全市在岗职工平均工资300%的部分所缴纳的医疗保险费，可纳入补充医疗保险，记入个人医疗保险账户。
缴费费率：职工所在用人单位按缴费基数的8%缴纳，职工本人按缴费基数的2%缴纳；单建统筹医疗保险单位按缴费基数的6.5%缴纳，不设个人医疗保险账户；符合条件的退休人员用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员缴费基数按上年度全市在岗职工平均工资的100%-300%确定，并依照缴费基数的9%缴纳。也可单建统筹，按照缴费基数的6.5%缴纳，不设个人医疗保险账户。
各县（市）和襄州区城镇职工基本医疗保险最低缴费基数原则上以全市上年度在岗职工平均工资为准，如执行有困难，可暂按当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，过渡到2014年6月30日前全市缴费基数实现统一。
（二）城镇居民
城镇居民筹资标准设两类，可根据经济状况自由选择：
一类人员个人筹资标准：每人每年缴纳30元。
二类人员个人筹资标准：低收入家庭60岁以上老人每人每年缴纳90元；普通居民每人每年缴纳150元；低保对象、重度残疾人个人不缴费。
各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准按国家有关规定执行。
第七条 城镇职工缴费年限的规定
（一）设立最低缴费年限。最低缴费年限是指参保人员应完成的最低缴费时间。其计算方法为参保人员视同缴费年限与实际缴费年限之和应达到的最低缴费时间。城镇职工基本医疗保险最低缴费年限规定为：男30周年（360个月），女25周年（300个月），其中：本《办法》实施前参加工作的职工在退休时，其实际缴费年限不得低于医保制度实际运行年限（我市医疗保险起始时间是2000年7月1日）。
（二）基本医疗保险视同缴费年限的认定。医疗保险制度实施前参加工作的人员，其医疗保险制度实施前的工作年限，符合国家工龄认定政策的，作为其医疗保险的视同缴费年限。统筹区域外转入的人员，其在原统筹地区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围，重复缴费期间的年限不重复计算。
（三）参保职工达到法定退休年龄时，若其视同缴费年限和实际缴费年限均达到最低缴费年限的要求，且其大额医疗费用救助保险费按现行政策规定按每人预留10年的标准办理一次性缴纳手续，退休后不再缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用救助保险费，享受参保退休人员统账结合基本医疗保险待遇。
（四）参保职工在办理退休手续时，若未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限规定的，应一次性补缴其不足年限的基本医疗保险费和大额医疗费用救助保险费，同时按10年的标准办理大额医疗费用救助保险费一次性缴纳手续后，方可享受参保退休人员统账结合险种基本医疗保险待遇。在达到法定退休年龄时因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳基本医疗保险费，也可转换为城镇居民基本医疗保险。
第八条 个人帐户划入比例
（一）参加基本医疗保险不满45岁职工（含灵活就业人员），其个人帐户按其缴费基数的3.2%计入；45岁以上在职职工（含灵活就业人员）其个人账户按其缴费基数的3.8%计入；退休人员个人账户按其个人账户分配基数的4%计入。退休人员个人账户计入基数原则上以本人上年度退休(养老)金确定,上年度本人退休（养老）金高于全市上年度在岗职工平均工资300%的，按全市上年度在岗职工平均工资300%确定；本人退休（养老）金低于全市上年度在岗职工平均工资的，按全市上年度在岗职工平均工资确定。
（二）城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹制度，不设个人账户。从城镇居民基本医疗保险基金中按照国家规定的标准提取门诊统筹基金，用于解决城镇居民的普通门诊待遇。
第三章 医疗待遇
第九条 城镇基本医疗保险住院费用起付标准、支付比例
（一）城镇职工
住院费用起付标准：一级医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构550元，三级甲等医疗机构700元,市外住院为700元。恶性肿瘤患者因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家医院多次住院的，第二次及以上的住院起付标准均为200元。
在定点医疗机构住院费用从医疗保险统筹基金中支付规定：《药品目录》中甲类药品在三级及以上医疗机构支付90%、其他医疗机构支付92%，乙类药品一律支付85%；普检普治、标准内床位费等基本医保范围内项目三级及以上医疗机构支付90%、其他医疗机构支付92%；200元以上检查和治疗项目一律支付85%；标准内重症监护病房床位费一律支付80%；贵重医用材料限额内一律支付75%。
（二）城镇居民
普通门诊待遇：一个结算年度内参保人员在定点的医疗机构发生符合报销规定的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以下的，门诊统筹基金报销50%。
住院费用起付标准：一类标准和二类标准的参保人员在乡镇医疗机构、社区卫生服务机构及惠民医院住院的起付标准分别是50元和100元，在一级医疗机构住院起付标准100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构550元、三级甲等医疗机构为700元、市外转院为700元。
在定点医疗机构住院费用从医疗保险统筹基金中支付规定：住院医疗费用符合规定的，一类标准参保人员在一级及以下医疗机构支付80%，二级医疗机构支付60%，三级及以上医疗机构支付50%；二类标准参保人员在一级及以下医疗机构支付85%，二级医疗机构支付70%，三级及以上医疗机构支付60%。
第十条 慢性病门诊医疗待遇
对于符合城镇职工和城镇居民慢性病相关规定的参保人员，可以享受慢性病门诊医疗待遇，待遇标准按现行政策规定执行。
第十一条 建立城镇职工医疗保险二次补偿制度
参保人员在一个结算年度内，其住院医疗个人负担费用累计超过规定标准以上的部分，医保统筹金按规定标准给予补助。但住院所需药品、检查、治疗及医用材料以外的自付费用，如超标准床位费、空调费以及超过大额医疗费用救助保险封顶线以上的费用，不纳入二次补偿范围。
享受公务员医疗补助待遇人员不再享受二次补偿。
第十二条 异地就医管理与结算
（一）城镇职工异地就医
办理了市外转诊或异地居住审批手续的城镇职工，在异地所发生的符合规定的医疗保险费用统筹基金支付75%，其中转诊到省外医院治疗的统筹基金支付70％。
（二）城镇居民异地就医
办理了市外转诊审批手续的参保居民，在异地所发生的符合规定的医疗保险费用，一类标准参保人员统筹基金支付40%，二类标准参保人员统筹基金支付55%。
第十三条 意外伤害待遇
（一）城镇职工意外伤害待遇。按规定的标准筹集意外伤害保险费，从基本医疗保险统筹基金中列支，用于支付参保人员意外伤害的住院医疗费用。
（二）城镇居民意外伤害待遇。未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由居民基本医疗保险统筹基金按规定支付。
第十四条 城镇居民生育补助待遇
（一）城镇居民医疗保险参保妇女，参保时间满6个月、符合国家生育政策的，其住院分娩发生的医疗费用，统筹基金按规定标准给予补助。
（二）参保妇女在门诊统筹定点医疗机构做产前检查的费用按门诊统筹管理办法纳入门诊统筹支付范围。
（三）参保妇女因生育引起的并发症所发生的医疗费用，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。
第十五条 建立大额医疗救助保险制度
城镇职工大额医疗救助保险的缴纳标准为每人每月7元；城镇居民大额医疗救助保险每年从统筹基金中按人平提取一定数额的费用，用于支付大额医疗费用。大额医疗保险费的缴纳标准将根据经济发展状况适时调整。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助保险最高支付限额原则上为全市上年度在岗职工平均工资的6倍；城镇居民基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助保险最高支付限额原则上为全市上年度城镇居民可支配收入的6倍。
第十六条 城镇职工医疗保险费用的结算年度为每年7月1日至次年6月30日；城镇居民医疗保险费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。
第十七条 缴费与待遇挂钩机制
城镇职工欠缴医保费超过6个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇。
城镇职工办理新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。
灵活就业人员办理新增参保手续并缴费后，从第7个月起开始享受医保待遇。
城镇居民办理新增参保手续并缴费后从次月起开始享受医保待遇。中断缴费超过1年的，从续保后第4个月开始享受医保待遇。
第十八条 医疗管理
城镇职工和二类标准城镇居民的基本医疗保险按照湖北省基本医疗保险《药品目录》《诊疗目录》《服务设施目录》及市有关规定执行。
一类标准城镇居民基本医疗保险按照湖北省基本医疗保险《药品目录》中的甲类目录、《诊疗目录》《服务设施目录》及市有关规定执行。
第四章 基金预决算管理
第十九条 基金预决算由各级人力资源和社会保障行政部门、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定，统一组织编制。
市、各县（市）和襄州区实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金留存当地管理，主要用于弥补以后年度经批准的基本医疗保险基金收支缺口。
第二十条 基金收支预算管理。基金预算方案编制程序，参照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发（2010）2号）执行。 城镇基本医疗保险基金预算严格按照“收支平衡、略有节余”的原则。医疗保险基金预算严格按照有关法律法规规范收支内容、标准和范围，专款专用，任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十一条 城镇基本医疗保险基金预算包括：基金收入预算和基金支出预算。基金收入主要包括基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等；基金支出主要包括基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。
第二十二条 医疗保险基金预算审批。年度终了前，各地编制本级下年度基金预算草案，由当地人力资源和社会保障部门、财政部门审核，经同级人民政府同意后，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构编制市本级医疗保险基金预算草案，并汇总各地上报的预算草案，报市人力资源和社会保障局、市财政局审核后，经法定程序批准后下达各地执行。
第二十三条 收支预算的执行。
（一）各县（市）和襄州区经办机构严格按批准的预算执行，每月编制《县（市）和襄州区医疗保险基金收支预算执行情况表》，分别向同级人力资源和社会保障部门、上级经办机构和人力资源和社会保障部门报告预算执行情况。
（二）市、各县（市）和襄州区应严格按照批复下达的基本医疗保险基金预算执行。在预算收入的执行上，对超额完成年度预算收入任务目标的，超收部分增加当地历年累计结余指标，并可转入以后年度；对未完成年度预算收入任务目标的，短收额由历年累计结余指标弥补，没有历年累计结余的，由同级财政全额弥补。
在预算支出的执行上，对当年实际支出超出预算指标的，从各地历年累计结余指标中弥补，历年累计结余指标不足弥补的，不足弥补部分由同级财政全额弥补；当年实际支出低于预算指标的，节支部分增加当地历年累计结余指标。
（三）市经办机构汇总《县（市）和襄州区医疗保险基金收支预算执行情况表》，编制《襄阳市医疗保险基金收支预算执行情况表》，分析医疗保险基金收支预算执行情况，按时向市人力资源和社会保障部门、财政部门报告。
第二十四条 医疗保险基金收支预算的调整。医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整，如出现政策变化等特殊情况预算产生重大影响，确需调整预算时，应按照基金预算编制程序，由各地经办机构提出预算调整方案，经人力资源和社会保障部门审批汇总、财政部门审核，同级政府审定后报市财政局、市人力资源和社会保障局审核汇总，并经市政府批准后执行。
第二十五条 医疗保险基金收支预算的监督。市人力资源和社会保障部门会同市财政部门定期或不定期对市级和各县（市、区）年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。
第二十六条 建立基本医疗保险基金风险预警制度。市、各县（市）和襄州区经办机构要定期编报基本医疗保险基金收支预算执行报告，加强基本医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统，通过加强支出管理、改进结算方式、提高筹资标准、调整支付待遇等途径，合理控制费用支出增长，切实保障待遇支出。
第五章 风险调剂基金管理
第二十七条 为防范基金风险，确保医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级医疗保险风险调剂金制度。市级在社会保障资金财政专户下设立“医疗保险风险调剂金”专户，实行收支两条线管理，专款专用，接受审计、财政部门监督。
第二十八条 医疗保险风险调剂金按各县（市）和襄州区上年度医疗保险统筹基金预算总额的5%上解，总额达到全市一个月统筹基金支付水平后不再上解。各县（市）和襄州区经同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，按规定比例在每年的第一季度一次性向市“医疗保险风险调剂金”专户上解。
第二十九条 风险调剂金调剂的范围：因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致县市医疗保险基金当期收不抵支的，首先从历年基金结余中解决，仍有缺口的，由同级政府和风险调剂金共同分担。
第三十条 风险调剂金不予调剂的范围。有下列情形之一，经市人力资源和社会保障部门、财政部门核实，风险调剂金不予调剂，由同级政府负责：
（一）未按时足额缴纳市级风险调剂基金的；
（二）未严格执行全市医疗保险统一政策的；
（三）未完成当年医疗保险扩面征缴计划任务的；
（四）擅自调整医保基金收支预算的；
（五）玩忽职守、疏于管理，造成医疗保险基金重大损失的；
（六）同级财政年初预算不足及配套资金不能及时到位的。
第三十一条 风险调剂金申报。由县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门、财政部门提出年度医疗保险风险调剂金补助报告，报市人力资源和社会保障、财政部门审核。
第三十二条 风险调剂金审批。市人力资源和社会保障部门、财政部门根据县（市）和襄州区年度风险调剂金补助情况，提出当年市级风险调剂金补助报告，报市政府批准，由市人力资源保障部门会同财政部门将医疗保险风险调剂资金拨付到县（市）和襄州区财政医疗保险金专户。
第六章 附 则
第三十三条 本《办法》在实施过程中，国家、省对基本医疗保险政策做出调整时，市人力资源和社会保障部门会同财政部门对本《办法》进行调整，报市人民政府批准后执行。
第三十四条 本《办法》由市人力资源和社会保障部门、财政部门负责解释。
第三十五条 本《办法》自2011年7月1日起施行。
第三十六条 本《办法》与原有规定不一致的以本办法为准。
二审案件审判程序分析
王春胜
上诉案件的审理程序，根据《民事诉讼法》第157条的规定，首先应依照第二审程序的规定进行审理，第二审程序无规定的，适用第一审普通程序。这表明上诉案件的审理程序与第一审普通程序既有联系又有区别。
一、审理前的准备工作
第二审人民法院收到每一审人民法院报送的上诉案件后，在开庭审理前，应做好以下几项准备工作： （一）组成合议庭，第二审人民法院审理上诉案件，必须由审判员组成合议庭，这是由第二审人民法院的审判职能及上诉案件的特殊性决定的。当事人提起上诉的案件，既是上诉人与对方当事人之间的权利义务还有争议，且案情较为复杂，又是上诉人不服一审判决，认为一审法院的裁判认定事实错误，或适用法律不当。因此，第二审人民法院审理上诉案件，不仅要对当事人之间的权利义务争议重新进行审理，还负有审查监督每一审人民法院的审判工作是否正确的任务。所以，第二审人民法院审理上诉案件，必须由审判员组成合议庭更不能由审判员一人独任审判。司法实践中存在的先由一个审判员审理上诉案件，仅在评议时有合议庭成员参加或判决书上有合议庭成员的署名，这种“先独后合”的现象不利于正确审理民事案件，应当予以纠正。（二）审阅案卷、调查和询问当事人，第二审人民法院的合议庭成员在开庭审理前，应认真审阅案卷材料，这是合议庭熟悉案情的第一步。审查案卷的任务：一是进一步审查上诉人与被上诉人的资格，以及上诉是否超过上诉期间，如发现上诉主体不符合法定条件或超过上诉期的，应裁定驳回其上诉。对于上诉状有欠缺的，应通知其补正。二是审查上诉请求、答辩主以及案卷的其他材料。审查的重点是与上诉请求有关的事实是否清楚，证据是否充分、确凿，适用法律是否正确。通过审阅案卷，以明确哪些案件事实是清楚的，哪些问题需要进行调查和询问当事人后才能查清楚。合议庭根据案情的需要，进行必要的调查和询问当事人，以进一步查明案情。
二、上诉案件的审理范围
《民事诉讼法》第151条规定，第二审人民法院审理上诉案件，应当对当事人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。所谓上诉请求的有关事实和适用法律，是指证明和确认上诉请求能否成立的事实和法律依据。上诉请求的有关事实，包括上诉人在一审中提出的事实和证据，以及在上诉审中提出的新的事实和证据。上诉请求的法律适用，包括原审人民法院审理过程中对民事诉讼法的适用是否正确，以及对案件裁判所适用的实体法是否正确。
民事诉讼法的这一规定，与民事诉讼法（试行）关于第二审人民法院必须全面审查一审法院认定的事实和适用法律，不受上诉范围限制的规定不同。第二审人民法院只审理上诉人提出的上诉请求及有关的事实和适用的法律，对上诉人未提出异议的原审裁判所认定的事实的权利义务，一般不予审查，这是尊重当事人的处分权。但判决违反法律禁止性规定、侵害社会公共利益或者他人利益的除外。
被上诉人在答辩中要求或者补充第一审判决内容的，第二审人民法院可心不予审查。
三、上诉案件的审理方式
（一）开庭审理，第二审人民法院审理上诉案件，以开庭审理为原则，不开庭审理为例外。第二审人民法院审理上诉案件，一般都应传唤双方当事人和其他诉讼参与人到庭，开庭调查、辩论，并在此甚而上进行合议庭评议和判决。这对上诉案件的正确裁判是必要的，所以民事诉讼法把开庭审理作为原则予以规定。（二）迳行判决，第二审法院合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，认为案件事实清楚、适用法律正确，只是定性错误或者适用法律错误的案件，可以在询问当事人后迳行裁判。这一说明迳行判决不同于书面审理，合议庭仍然要询问当事人，听取当事人的陈述，在查清案件事实后，合议庭才能直接作出判决。根据《意见》第188条的规定，第二审人民法院对下列上诉案件，可以依照《民事诉讼法》第152条的规定迳行判决、裁定：一是一审不予受理、驳回起诉和管辖权异议作出裁定的案件；二是当事人提出的上诉请求明显不能成立的案件；三是原审裁判认定事实清楚，但适用法律错误的案件；四是原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决，需要发回重审的案件。
四、上诉案件的调解
法院调解是民事诉讼法的一项基本原则。它贯穿民事审判程序的始终，所以第二审人民法院审理上诉案件，也可以进行调解。第二审人民法院在审理上诉案件过程中，可以根据双方当事人自愿原则进行调解。经调解达成协议后，第二审人民法院应当制作调解书。调解书由审判员、书记员署名，加盖人民法院印章。调解书送达当事人后即发生法律效力，原审人民法院的判决即视为撤销。所谓“视为撤销”，可以理解为调解书生效后，原一审判决等于被撤销而失去其效力。在二审调解中，当事人双方可以一上诉请求范围内的实体问题进行调解，也可以对一审判决认定的而上诉人未提出异议的实体问题进行调解。因为一审裁决未生效，当事人有权对此进行处分。
《意见》第182条至第185条规定，对当事人在一审中已经提出的诉讼请求，原审人民法院未作审理、判决的，第二审人民法院可以根据当事人的自愿的原则进行调解，调解不成的，发回重审。必须参加诉讼的当事人在一审中未参加诉讼，第二审人民法院可以根据自愿原则予以调解，调解不成的，发回重审，但发回重审的裁定书不列应当参加的当事人。在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则，一新增加的诉讼请求或反诉进行调解，调解不成的，告知当事人加行起诉。一审判决不准离婚的案件，上诉后，第二审人民法院认为应当判决离婚的，可以根据当事人自愿的原则，与子女扶养、财产问题一并调解，调解不成的，发回重审。当事人在二审达成和解协议的，根据《意见》第191条规定，人民法院可以根据当事人的请求，对双方达成的和解协议进行审查，并制作调解书送达当事人；因和解而是申请撤诉，经审查符合撤诉条件的，人民法院应予准许。
北安市人民法院
王春胜