淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
安徽省淮北市人民政府
淮北市城镇居民医疗保险暂行办法
淮政〔2006〕67号
第一章 总 则
第一条 为切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，构建和谐社会,建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，根据国家、省有关规定，并结合本市的实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民医疗保险，是指政府补助、居民缴费、社会扶持、防治结合、保障住院的社会医疗保险制度。
第三条 本办法适用于本市市区（含相山区、烈山区、杜集区，下同）范围内的城镇居民医疗保险的实施和管理工作。
第四条 建立城镇居民医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）坚持个人缴费为主、政府补助和社会扶持为辅的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；
（三）坚持权利和义务相对等的原则；
（四）坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。
第五条 市劳动和社会保障行政主管部门为城镇居民医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。市财政局负责城镇居民医疗保险基金的筹集和拨付。市卫生局负责制定落实城镇居民医疗保险就医优惠政策。市教育局负责在校学生参保登记和保险费的代收。市公安局负责参保人员的户籍认定。市民政局负责城市低保人员的身份认定。市残联负责残疾人员身份认定。三区政府负责协调组织各社区居民的参保工作。
第六条 市劳动和社会保障行政主管部门所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。其主要职责是：
（一）负责城镇居民医疗保险基金的运营和管理；
（二）编制城镇居民医疗保险基金预算草案，并负责执行经市劳动和社会保障行政主管部门批准的城镇居民医疗保险基金预算，按时上报城镇居民医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构签订城镇居民医疗保险服务协议,并对其有关业务工作给予指导；
（四）处理参保人员有关城镇居民医疗保险问题的查询；
（五）提出改进和完善城镇居民医疗保险制度的建议和意见；
（六）配合有关部门对定点医疗机构的收费标准及服务质量等进行监督、检查。
第二章 城镇居民医疗保险参保对象及权利和义务
第七条 本办法所指参保对象为本市市区不在劳动年龄范围的，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民及在劳动年龄内需要特殊照顾的人员。下列人员属于城镇居民医疗保险参保对象：
（一）持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险，女50周岁以上，男60周岁以上的老年城镇居民；
（二）持有本市市区城镇户口，未满十六周岁不在校的少年儿童；
（三）市大、中专院校、中技、普通高中、初中和小学的在校学生；
（四）在劳动年龄范围内，持有本市市区城镇户口，未参加职工基本医疗保险的，持有《淮北市城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》和《淮北市职工失业登记证》（不在领取失业金期间的失业人员）的本市城镇居民。
第八条 城镇居民医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）享受城镇居民医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务；
（二）参保当年享受一次免费健康体检。当年度未发生医疗费用的，次年享受一次免费健康体检；
（三）享受本暂行办法规定的城镇居民医疗保险待遇；
（四）享有城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 医疗保险参保人员承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳参保费用；
（二）遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度；
（三）配合定点医院治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险证或IC卡；
（五）符合出院条件的不得拖延出院。
第三章 城镇居民医疗保险基金的收缴
第十条 城镇居民医疗保险基金由下列各项构成：
（一）参保人员个人缴纳的城镇居民医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）社会各界扶持资助的资金；
（四）城镇居民医疗保险基金的利息收入；
（五）其它资金。
第十一条 城镇居民医疗保险基金的筹资标准为：少年儿童、在校学生每人每年90元；其它参保城镇居民每人每年200元。
基金收缴使用财政部门监制的专用收款收据。
城镇居民医疗保险基金主要用于支付参保人员的住院费用。
城镇居民医疗保险基金征缴数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。城镇居民医疗保险基金主要由政府补助和个人缴费两部分组成。
第十二条 政府补助资金为：
（一）市级政府给予城镇居民医疗保险参保人员每人每年40元的补助；
（二）政府安排的其它补助资金。
第十三条 参保人员个人缴费标准：
（一）少年儿童和在校学生按每人每年50元标准缴纳；
（二）其它城镇居民按每人每年160元标准缴纳。
第四章 城镇居民医疗保险待遇
第十四条 城镇居民参保人员患病发生的医疗费用报销范围原则上参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上，按照治疗必需的原则适当扩大，具体扩大的范围由市劳动和社会保障、卫生行政主管部门共同制定。
第十五条 城镇居民医疗保险实行首诊定点和双向转诊制度。城镇居民参保时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心（站）或二等级别以下的医院（不含二等级别医院）作为首诊定点医疗机构。首诊定点医疗机构向上转诊的医疗机构为本市二等级别以上医院。
城镇居民参保人员可以持城镇居民医疗保险经办机构统一制发的《城镇居民医疗保险证》和IC卡到选定的首诊定点医疗机构就诊。
城镇居民医疗保险参保人在定点医疗机构就诊享受下列优惠，首诊定点医疗机构给予全部医疗费用直接减收10%的优惠。其它定点医疗机构给予直接减收5—10%的优惠。
在校学生由所在学校为本校全体学生就近选定一家首诊定点医院。学生在法定不在校期间发生疾病的，可持《城镇居民医疗保险证》、IC卡和学生证到家庭居住地（限本市）的城镇居民医保定点医疗机构就诊,享受首诊定点的优惠。
参保人员选定的首诊定点医疗机构应为参保人员免费提供健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务。
因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地检查、治疗的，先参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行，待运行稳定后，由市劳动和社会保障行政主管部门制定具体的管理办法。
参保人员在每年初，可根据居住地点和选定的定点医疗机构的服务质量，自主调整一次首诊定点医疗机构。
参保人员患恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗和需长期进行血液透析的特殊病种，在门诊就诊时，一年内按一次住院纳入城镇居民医疗保险基金报销范围。
第十六条 城镇居民医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额：少年儿童、在校学生在一个医疗年度内，由城镇居民医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元。其它参保人员为3万元。
结合淮北医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为三类：
（一）一类定点医疗机构起付标准为600元，包括市人民医院、矿工总医院、急诊的、异地就诊的和转诊外地的医疗机构；
（二）二类定点医疗机构起付标准为400元，包括二等级别以上的医院（含二等级别医院）；
（三）三类（首诊）定点医疗机构起付标准为300元，指除一、二类定点医疗机构以外的其它定点医疗机构。
在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次及以后住院的起付标准按第一次住院的起付标准降低100元执行。
规定的特殊病种在一个医疗年度内只设立一次起付标准。
城镇居民医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整的，由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见，报市政府批准后执行。
第十七条 参保人员住院、患规定的门诊特殊病种治疗的医疗费在基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分按“ 分段累加”的办法，由基金和参保人员按下列规定的比例分别负担：
（一）起付标准以上至5000 元部分，城镇居民医疗保险基金支付50%；
（二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城镇居民医疗保险基金支付60%；
（三）10000元以上（含10000元）部分，城镇居民医疗保险基金支付70%。
第十八条 参保人员因急诊不能到首诊定点医院就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院的，在治疗终结后，十个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医院住院发生的费用个人先负担10%后，纳入城镇居民医疗保险基金按比例报销。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第十九条 城镇居民医疗保险实行定点就诊。定点医疗机构由市劳动和社会保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。
城镇居民医疗保险定点医疗机构的管理办法，由市劳动和社会保障和卫生行政主管部门另行制定。
第二十条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民医疗保险的内部管理工作。
第二十一条 市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构执行城镇居民医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
定点医疗机构有权对市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对不当的处罚提出申诉复议要求，有权对其工作人员违规违纪问题向有关部门检举。
第二十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算，按照以收定支的原则进行。具体结算办法由市劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十三条 医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户，专款专用，单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。经市财政、劳动和社会保障行政主管部门批准，社会保险经办机构可将历年结余基金的60%，按照安全、利率最大化原则，购买国债或定期存款，所得利息并入基金。
第二十四条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。
社会保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第二十五条 设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构应当定期报告居民医疗保险基金的收支情况。
第二十六条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第二十七条 建立举报奖励制度。市劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。
对投诉举报案件，市劳动和社会保障行政主管部门应当及时调查核实,在调查核实结束后15日内将调查及处理结果回复举报投诉人。按照《劳动保障监察条例》第二十七条、第三十四条规定，市劳动和社会保障行政主管部门对违规的行为，可依法进行处罚。
对违反城镇居民医疗保险规定的行为进行举报，并经查实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员有下列行为之一的,由市劳动和社会保障行政主管部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
（一）将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人使用的;
（二）用他人《医疗保险证》、IC卡冒名就诊的；
（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗保险基金的;
（四）利用《医疗保险证》、IC卡在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。
第二十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，追回已发生的违规费用。由市劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点：
（一） 为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；
（二）不按照规定限量开药或搭车开药串换药品的;
（三）未经参保患者同意，使用医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的;
（四）对参保患者限定住院费用的;
（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的;
（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；
（七）将非参保对象的医疗费或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金的;
（八）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗保险基金的;
（九）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的;
（十）不按要求给予参保人员就诊优惠的；
（十一）其他违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第三十条 定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令追回发生的费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伙同他人骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的；
（二）不认真查验证、卡造成基金流失的；
第三十一条 社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医疗基金的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
（四）违反基金使用管理规定,造成基金损失的；
（五）审核医疗费用时工作失职或违反财经纪律造成基金损失的；
（六）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊、损公肥私的。
第三十二条 市劳动和社会保障行政主管部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对举报的违法行为不及时查处的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
第三十三条 当事人对市劳动和社会保障行政主管部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第三十四条 城镇居民医疗保险费按年缴纳。本办法实施当年内参保的，从缴费的次月起享受待遇。
除新出生婴儿、新增需特殊照顾人员和新增学校学生，其它城镇居民在本办法实施以后参保的，应从本办法实施年度起补缴费用，并需等待六个月后方可享受城镇居民医疗保险待遇。
第三十五条 城镇居民医疗保险参保人具备参加职工医疗保险能力的，应转入职工医疗保险，其参加居民医疗保险四年的缴费年限可折算为职工医疗保险一年的缴费年限。
第三十六条 提取城镇居民医疗保险基金的5%，其中4%用于建立风险调节金，用于调节和弥补城镇居民医疗保险基金出现亏损风险。1%作为代办经费，用于社区、学校经办工作经费。
当风险调节资金滚存余额达到当年基金收入总额的50%时，就不再提取风险调节金。
第三十七条 本办法自2007年7月1日起施行。
第三十八条 本办法由市劳动和社会保障行政主管部门负责解释。
关于印发《2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案》的通知
农业部办公厅
关于印发《2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案》的通知
农办科[2005]14号
各省、自治区、直辖市农业（农牧、农林）、农机、畜牧、兽医、农垦、渔业厅（委、局），新疆生产建设兵团农业局，农业部有关司局和事业单位：
为贯彻落实中央一号文件和全国春耕生产电视电话会议及全国农业科技入户春季行动动员电视电话会议精神，组织开展好春耕生产督导和科技入户春季行动，我部制定了《2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案》。现印发你们，请认真贯彻执行。
各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团有关部门要切实安排好本省春耕生产督导和科技入户春季行动工作，并配合农业部工作组开展好督导、检查和服务。在工作中如有问题，请及时反馈。
附件：2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案
农业部办公厅
二〇〇五年三月二十二日
2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案
为贯彻落实全国春耕生产电视电话会议和全国农业科技入户春季行动动员电视电话会议精神，组织开展好春耕生产督导和农业科技入户春季行动，制定本方案。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，结合保持共产党员先进性教育活动，按照“工作措施到村、上下联动抓户”的工作要求，进村入户宣讲中央一号文件、中央农村工作会议、全国农业工作会议精神，督导落实粮食生产计划和《全国农业科技入户春季行动方案》（见农办科[2005]11号），调研实际情况，开展技术服务，促进春耕生产和科技入户工程顺利实施。
二、工作内容
（一）宣传贯彻中央一号文件、中央农村工作会议、全国农业工作会议精神。
（二）检查、指导各地粮食作物播种进度及计划任务落实情况，了解越冬粮油作物苗情长势和田间管理情况，了解化肥等农资供应、市场秩序和价格变化情况，了解各地粮食价格变化情况。
（三）检查、指导农业科技入户示范工程实施情况。对省级主要检查、督导科技入户工作机构建立、专家组组建、主导品种与主推技术筛选、技术指导员的培训和省级科技入户试点县情况；对试点县重点检查科技入户工作机构建立、专家组组建、技术指导单位与技术指导员招聘、示范户遴选、分户技术指导方案制定、技术指导员培训和技术指导员进村入户指导示范户等情况。
（四）进村入户开展技术服务，帮助农民解决春耕生产中的技术问题。
三、工作组织
本次活动由农业部统一安排，按照不同区域、不同行业和南北季节差异，组建15个工作组（工作组名单及分工见附）。每个工作组由司局长带队，工作人员包括有关司局科技入户工作联席会议联络员和专家组成，到科技入户试点县的工作时间2～3天。要求每个工作组在科技入户试点县中抽选2个县，每个县不少于2个乡镇，每个乡镇2个村，每村5户，进行春耕生产检查、督导。同时在每个试点县要至少访问20个科技示范户、5名技术指导员，并填写20份示范户调查表和5份技术指导员调查问卷。对粮食面积落实等情况的调研，既要听取地方农业部门的汇报，也要采取实地调查和抽查的方法验证。
农业部种植业管理司和科技教育司联合承担各工作组的协调和信息交流工作。具体包括：起草工作方案，拟定工作组名单，编印参阅材料，收集、整理和汇总各组工作情况，组织情况交流，指导春耕生产督导和春季行动开展。
四、时间安排
（一）2月28日～3月22日，按照全国春耕生产电视电话会议和全国农业科技入户春季行动动员电视电话会议精神，研究制定《2005年春耕生产督导和科技入户春季行动工作方案》，组建工作组，编印参阅材料、调查表和问卷。
（二）3月22日～4月3日，春耕生产督导和第一阶段科技入户春季行动同时进行。各工作组按照分工要求，开展督导和服务工作。
4月4～5日，召开春耕生产督导汇报会，并提交春耕生产督导工作报告一式25份。
4月15日，召开部科技入户工作联席会议联络员会议，汇报第一阶段科技入户春季行动工作情况，同时提交第一阶段科技入户春季行动工作总结材料一式3份和电子版。
（三）4月20日～5月10日，部分工作组按照分工安排，开展第二阶段科技入户春季行动督导、服务工作。
5月11日～5月20日，各有关司局全面总结本组科技入户春季行动工作情况，整理调查问卷，撰写工作总结材料。
5月21日～5月31日，召开农业部科技入户工作联席会议，听取各工作组和联席会议办公室工作汇报，研究解决农业科技入户工作中存在的问题，部署下一阶段科技入户工作。
五、工作要求
（一）积极准备。各有关司局要切实重视此次活动，结合保持共产党员先进性教育活动，组建好工作组，制定好工作计划，确保工作顺利开展。
（二）加强联系。各工作组要及时反馈春耕生产督导和科技入户春季行动进展情况。种植业管理司和科技教育司要安排专人负责与工作组的联络，并编辑、印发工作简报。
种植业管理司联系人：
万富世（010）64193351
李继明（010）64192898
科技教育司联系人：
朱岩（010）64193023
王平（010）64192266
（三）讲求方法。工作组成员要严格要求自己，切实转变工作作风，下沉工作重心，轻车简从，明查与暗访相结合，深入基层，深入农业生产一线，倾心调研，热心服务，让农民从春耕生产督导和科技入户春季行动中受益，让自己得到教育和提高。
（四）做好总结。工作组要对春耕生产督导和春季行动进行及时总结。总结应包括本阶段的工作内容和成效、地方农业科技入户工作和春耕生产进展情况，存在的主要问题，以及对策建议等。要善于用新观念、新思维去研究新情况、新问题，提出有针对性的对策建议。各工作组在5月20日前将科技入户春季行动工作总结一式25份和电子版及调查表、问卷送交部科技入户工作联席会议办公室。
附：2005年春耕生产和科技入户春季行动工作组名单及分工（略）